BULLETIN d’ADHÉSION 2021

Amicale Anciens Elèves Bitche – Bruant – Bellevue (A3B)

http://www.albi3b.ovh

A adresser à Roselyne Sudre : 67 bis Rue de Jarlard  81000 ALBI

Avec le chèque de 20€  (ou de 25€ adhésion de soutien) à l’ordre de A3B

NOM de

NAISSANCE…………………………………………Prénom……………………………………..

Epoux(se)( ou Nom d’Usage )  ………………………Né(e)le…………………………….

ADRESSE……………………………………………………………………………………………..

CODE……………………….VILLE…………………………………………………………………

TéL. Fixe : ……………………………………Mobile ………………………………………….

Adresse Email…………………………………………………………………………………….

 En adhérant à l’Amicale A3B, j’autorise expressément l’association et ses responsables à utiliser des images fixes ou audiovisuelles sur lesquelles je pourrais apparaître dans le but de promouvoir les activités de l’association, à l’exclusion de toute exploitation commerciale.

Signature

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