BULLETIN d’ADHÉSION 2021
Amicale Anciens Elèves Bitche – Bruant – Bellevue (A3B)
http://www.albi3b.ovh
A adresser à Roselyne Sudre : 67 bis Rue de Jarlard 81000 ALBI
Avec le chèque de 20€ (ou de 25€ adhésion de soutien) à l’ordre de A3B
NOM de
NAISSANCE…………………………………………Prénom……………………………………..
Epoux(se)( ou Nom d’Usage ) ………………………Né(e)le…………………………….
ADRESSE……………………………………………………………………………………………..
CODE……………………….VILLE…………………………………………………………………
TéL. Fixe : ……………………………………Mobile ………………………………………….
Adresse Email…………………………………………………………………………………….
En adhérant à l’Amicale A3B, j’autorise expressément l’association et ses responsables à utiliser des images fixes ou audiovisuelles sur lesquelles je pourrais apparaître dans le but de promouvoir les activités de l’association, à l’exclusion de toute exploitation commerciale.
Signature
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